La néphrolithotomie percutanée (PNL) est le traitement de référence actuel pour les patients présentant des calculs rénaux symptomatiques volumineux ou complexes ≥ 2 cm. Ce chapitre de revue et les vidéos qui l’accompagnent passeront en revue la littérature la plus récente sur les indications, les préparations préopératoires, les différentes positions des patients, en plus d’explications étape par étape de la technique de PNL. Des soins postopératoires et des conseils de dépannage sont fournis. En outre, les derniers résultats rapportés sont passés en revue.
Indications/Contre-indications
Comme la chirurgie ouverte des calculs rénaux a diminué en utilisation, la néphrolithotomie percutanée (PNL) a augmenté au cours des dernières années. 1 Selon les directives de gestion chirurgicale des calculs de l’American Urological Association de 2016, la PNL devrait être proposée comme traitement de première intention aux patients présentant une charge totale de calculs rénaux de plus de 20 mm en raison de l’amélioration des taux et des résultats sans calculs chez ces patients. De plus, les patients présentant des calculs dans le pôle inférieur du rein d’une taille supérieure à 10 mm ont des taux sans calcul améliorés avec la PNL par rapport aux autres options chirurgicales. De plus, les calculs de taille supérieure à 10 mm qui sont connus (par l’histoire ou l’imagerie) pour être très durs ou de forme complexe peuvent être mieux adaptés à la PNL.
De plus, les indications relatives de la PNL par rapport à d’autres options chirurgicales incluent une anatomie anormale du système collecteur, comme une pierre dans un diverticule caliciel, car ceux-ci ne peuvent souvent pas être facilement atteints par urétéroscopie. De même, les reins qui ne sont pas facilement accessibles de manière rétrograde, y compris les reins transplantés et ceux des patients présentant des dérivations des voies urinaires inférieures, nécessitent généralement l’élimination percutanée des calculs et, en tant que telle, il s’agit d’une indication relative. Enfin, les calculs de struvite infectés ont tendance à réapparaître sans élimination complète et, à ce titre, l’extraction percutanée peut améliorer les taux d’absence de calculs chez ces patients et devenir la méthode de choix.
Une contre-indication majeure de la PNL est une infection urinaire active et il est recommandé que les patients subissant une élimination percutanée de calculs fassent stériliser ou traiter leur urine avant l’instrumentation. 2 Compte tenu de la ponction directe et de la dilatation d’un tractus par le rein et des capacités minimales de tamponnement, une coagulopathie non corrigée est une contre-indication à cette procédure. La grossesse et l’incapacité à tolérer la position opératoire de choix sont également des contre-indications à la PNL.
Préparation préopératoire
L’étape initiale de la préparation préopératoire du patient PNL est une histoire complète et physique pour assurer la nécessité de la procédure et déterminer les raisons médicales d’une variation de la planification chirurgicale typique. En plus de la clairance de l’anesthésie standard, les travaux de laboratoire de routine doivent inclure une numération globulaire complète, une numération plaquettaire, la créatinine et une analyse d’urine. Il a été suggéré que les études de dépistage de la coagulation ne sont pas nécessaires pour le patient type, bien que le type et le dépistage doivent être effectués. Bien que les spécificités des antibiotiques préopératoires soient discutées plus tard, tous les patients présentant des signes cliniques, historiques ou de laboratoire d’infection urinaire doivent subir une culture d’urine avec un traitement approprié avant l’instrumentation.
L’imagerie préopératoire est nécessaire avant l’instrumentation. La plupart des directives suggèrent qu’une tomodensitométrie sans contraste soit effectuée car l’imagerie en coupe permet d’évaluer la charge de calculs et l’anatomie rénale, les organes voisins et l’habitus corporel par rapport au rein. La TDM sans contraste à faible dose est suffisante dans ce contexte pour la plupart des patients. Dans la plupart des cas, l’imagerie contrastée n’est pas nécessaire, bien qu’elle puisse être bénéfique dans les cas d’anatomie compliquée ; La pyélographie rétrograde pré-PNL peut suffire à fournir une carte du système collecteur dans de nombreux cas. Il convient de noter que chez les patients chez qui on soupçonne une diminution de la fonction du rein affecté, une imagerie fonctionnelle (p. ex., une scintigraphie rénale) doit être effectuée pour déterminer si la récupération rénale est réalisable.
Comme indiqué dans les contre-indications, il est recommandé d’éviter l’élimination percutanée des calculs dans un contexte d’infection urinaire active. Malgré cela, il n’existe pas de schéma antibiotique préopératoire standard défini. Il est suggéré que les cultures d’urine positive préopératoire soient traitées avant la chirurgie, mais en l’absence d’infection évidente, il existe une variété d’options suggérées pour l’antibiose préopératoire. Certains praticiens recommandent une seule dose périopératoire de couverture intraveineuse ou orale tandis que d’autres administrent systématiquement une semaine de ciprofloxacine ou de nitrofurantoïne préopératoire et documentent une diminution des épisodes septiques. Ces incohérences sont basées sur le fait que, peut-être en raison de cultures de calcul positives occultes et d’une endotoxine retenue dans les calculs, les patients avec de l’urine préopératoire stérile présentent parfois encore des complications infectieuses. Un panel de consensus récent suggère l’administration d’une dose périopératoire unique d’antibiotiques chez les patients sans facteurs de risque, bien que les patients avec une urine préopératoire stérile et des facteurs de risque recevront une semaine d’antibiotiques préopératoires ; ces facteurs de risque comprennent l’hydronéphrose, le drainage préopératoire par sonde, la charge lithiasique complexe, le diabète/l’immunosuppression ou des antécédents d’infections récurrentes.
Positionnement du patient
Un positionnement approprié du patient est obligatoire pour faciliter la PNL et éviter les complications. Initialement, la PNL était réalisée en décubitus ventral, ce qui permet à un large champ, à savoir le dos, de ponctionner le rein. La position couchée donne accès à tous les calices, y compris les calices polaires supérieurs. Idéalement, les calices postérieurs sont ponctionnés à travers le plan avasculaire de Brodel sans saignement parenchymateux significatif. La position ventrale pourrait être modifiée en position ventrale oblique avec le côté affecté incliné de 30° vers le haut, de sorte que le calice du pôle inférieur postérieur soit dirigé vers l’arrière sur le plan sagittal vertical. Cependant, la position ventrale augmente potentiellement la pression abdominale, ce qui diminue le volume et la capacité pulmonaire en fin d’expiration, réduisant ainsi la capacité des patients à tolérer une intervention chirurgicale prolongée. Par conséquent, la ventilation pourrait être difficile chez les patients souffrant d’obésité morbide et chez les personnes souffrant de maladies respiratoires. Une autre modification de la position ventrale est la position fléchie ventrale pour élargir l’espace entre la hanche et le rebord costal.
La position couchée a été signalée pour la première fois par Valdivia Uria et ses collègues. Les variations de cette position comprennent le décubitus complet, le décubitus dorsal avec le côté ipsilatéral surélevé et le décubitus combiné avec une élévation du flanc ipsilatéral et une position de lithotomie asymétrique. Les avantages potentiels de la position couchée comprennent un temps opératoire plus court, la possibilité d’une manipulation transurétrale rétrograde simultanée et une anesthésie plus facile, en particulier pour les patients souffrant d’obésité morbide. Le principal inconvénient de la position couchée est que le rein est plus facilement poussé vers l’avant par l’aiguille de ponction et les dilatateurs, ce qui entraîne un trajet plus long. Les données du Bureau de recherche clinique de la Société d’endourologie (CROES) ont montré que la position couchée est actuellement utilisée dans environ 20 % des centres dans le monde.
Approches alternatives
L’approche antérograde de l’accès percutané dans le système collecteur des voies urinaires supérieures reste l’approche la plus courante. Il existe deux méthodes bien décrites : la technique « Bull’s eye » et la technique « triangulation ». L’approche rétrograde a été décrite à l’origine par Lawson et Hunter-Hawkins en utilisant un stylet d’aiguille dirigé à travers un cathéter pour percer le calice souhaité. 15 , 16 L’approche rétrograde a ensuite été modifiée par Grasso de sorte qu’un urétéroscope est utilisé pour identifier le calice à percer par voie percutanée. Cette approche est limitée par l’incapacité de contourner les pierres incluses et le long trajet percutané qui n’était pas droit. Actuellement, l’urétéroscopie flexible est utilisée pour faciliter l’accès (PNL guidé par endoscopie).
Retrouvez plus de détails sur l’article de Dr Baghouli Urologue https://www.urologue-casablanca.com/post/calcul-renal-tout-savoir
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